本日は、メルタサリをお選びいただき、どうもありがとうございます。

セッションに入る前に、安全に進めるためのご質問をさせてください。

個人情報は厳重に管理し、サロンの記録として保存、サロンからお知らせする以外の用途には使用しません。

メルタサリ　小原恵美

▼ セクション1｜基本情報 /　1 お名前 *

2 生年月日　（yyyy/mm/dd） *

3 メールアドレス *

電話番号 *

5 お仕事のスタイル *

• デスクワーク中心
• 立ち仕事中心
• 体を使う仕事
• 在宅ワーク
• その他

6 メルタサリをお知りになったきっかけ *

• Instagram
• ニュースレター
• 公式LINE
• ご紹介
• その他

▼ セクション2｜今日の来店について　/ 7 今日いちばん叶えたいこと *

• とにかく休みたい
• こりをほぐしたい
• 自律神経を整えたい
• 女性ホルモンの不調ケア
• ケガ・病後のリカバリー
• 体を整える習慣をつくりたい
• その他

その他を選んだ場合　こちらにご記入ください

8 今ある気になる症状（複数選択可） *

• 肩こり・首こり
• 腰の張り・痛み
• むくみ
• 冷え
• 疲れが抜けない
• 不眠・眠りが浅い
• 便秘・胃腸の不調
• 頭痛・目の疲れ
• 特になし

9 今日のセラピーへの希望 *

• そっと任せたい
• 体の状態を一緒に確認しながら進めてほしい
• アドバイスが欲しい
• 継続サポートも検討中

▼ セクション3｜既往歴・健康状態　/ 10循環器・内分泌系 *

• 心臓病
• 高血圧
• 低血圧
• 糖尿病
• 静脈瘤
• てんかん
• 該当なし

安全に施術を進めるために確認させてください。該当するものをお選びください。該当なしの方はそのまま次へお進みください。

11その他の既往・治療中 *

• 癌（治療中・経過観察中）
• 肝炎
• 皮膚疾患
• 最近の外科手術
• 体内金属（ピン・プレート）
• ナッツアレルギー
• 該当なし

安全に施術を進めるために確認させてください。該当するものをお選びください。該当なしの方はそのまま次へお進みください。

12女性の方へ *

• 月経中
• 月経痛がある
• PMS症状あり
• 妊娠の可能性あり
• 更年期症状あり
• 閉経後
• 該当なし

安全に施術を進めるために確認させてください。該当するものをお選びください。該当なしの方はそのまま次へお進みください。

▼ セクション4｜ライフスタイル / 13 運動習慣 *

• ほぼ毎日
• 週2〜3回
• ほとんどしない

14 運動の内容

例：ウォーキング、ヨガなど

15 食事のリズム *

• 3食規則的
• 2食
• 不規則になりがち
• 食欲にムラがある

▼ セクション5｜施術のご希望/ 16 圧のタイプ *

• リラックス重視（やさしい圧）
• 改善重視（深部へのアプローチ）
• 両方バランスよく
• お任せ

17 圧の強さ *

• 弱め
• 普通
• 強め
• お任せ

18 避けてほしい箇所

例：腰まわり、左肩など

▼ セクション6｜その他・ご同意 / 19 現在行っているセルフケア

例：ストレッチ、整体通院中など

20 事前にお伝えしたいこと・ご質問|　不安なことや気になることがあれば何でもどうぞ

当サロンのトリートメントおよびレッスンは、心身のリラクゼーションと体を整えることを目的としており、医療行為ではありません。施術後に何らかの変化があった場合も、施術者の過失によるものでない限り、責任を問わないことに同意します。 *

• はい

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