Mertasari コンサルテーションシート

▼ セクション1｜基本情報 /　1 お名前 *

2 生年月日　（yyyy/mm/dd） *

3 メールアドレス *

4 携帯番号 *

5 お仕事のスタイル *

6 メルタサリをお知りになったきっかけ *

▼ セクション2｜今日の来店について　/ 7 今日いちばん叶えたいこと *

その他を選んだ場合　こちらにご記入ください

8 今ある気になる症状（複数選択可） *

9 今日のセラピーへの希望 *

▼ セクション3｜既往歴・健康状態　/ 10循環器・内分泌系 *

安全に施術を進めるために確認させてください。該当するものをお選びください。該当なしの方はそのまま次へお進みください。

11その他の既往・治療中 *

安全に施術を進めるために確認させてください。該当するものをお選びください。該当なしの方はそのまま次へお進みください。

12女性の方へ *

安全に施術を進めるために確認させてください。該当するものをお選びください。該当なしの方はそのまま次へお進みください。

▼ セクション4｜ライフスタイル / 13 運動習慣 *

14 運動の内容

例：ウォーキング、ヨガなど

15 食事のリズム *

▼ セクション5｜施術のご希望/ 16 圧のタイプ *

17 圧の強さ *

18 避けてほしい箇所

例：腰まわり、左肩など

▼ セクション6｜その他・ご同意 / 19 現在行っているセルフケア

例：ストレッチ、整体通院中など

20 事前にお伝えしたいこと・ご質問|　不安なことや気になることがあれば何でもどうぞ

当サロンのトリートメントおよびレッスンは、心身のリラクゼーションと体を整えることを目的としており、医療行為ではありません。施術後に何らかの変化があった場合も、施術者の過失によるものでない限り、責任を問わないことに同意します。 *

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